«Dejo beber a mis pacientes, pero cualquier dosis de alcohol es nociva»

Uno de los principales artífices de que España pueda ser el primer país en que la hepatitis C sea historia ha tenido muy claro desde joven que no se movería de su tierra. Cántabro de pro, ha estado siempre orgullosamente ligado al Hospital Marqués de Valdecilla y a la enfermedad por virus C, una patología que no existía cuando empezó su carrera profesional, pues la existencia del virus solo se pudo confirmar en 1989.

Y, como él dice, espera que cuando se jubile tampoco exista. Su aportación crucial al plan nacional contra la hepatitis C y el buen entendimiento con las autoridades políticas de turno ha permitido tratar a 150.000 personas en tan solo un lustro y con unos medicamentos que podían poner en riesgo la sostenibilidad de la sanidad pública. Pero esto no es suficiente: con el ímpetu de un jabato ha creado y dirigido estrategias para sacar a todos aquellos contagiados sin diagnosticar de debajo de las piedras, metiéndose en cárceles y entornos marginales donde la hepatitis C se expandía fuera del alcance de los médicos. El objetivo es que no quede ni un solo enfermo sin identificar. Y lo está consiguiendo.

– No ha abandonado Cantabria desde que empezó en la medicina.

– No he abandonado Cantabria. Soy un producto de la tierra, muy de casa. A pesar de que toda la gente que trabaja conmigo ha salido fuera, y creo que eso es estupendo, he hecho mi vida profesional en Cantabria.

Por suerte, España tiene una diversidad de hospitales de primer nivel enorme. Mi centro, el Marqués de Valdecilla, es un poco especial. Es un centro que nació en 1929 con una vocación asistencial, investigadora y docente simultáneamente, el primero de España que lo hace. Cuando el marqués de Valdecilla lo crea, asesorado por, entre otros médicos, Gregorio Marañón, probablemente es de los más punteros de Europa.

– Hígado y estómago están asociados tradicionalmente a las emociones, las pasiones, los instintos… ¿Qué hay de cierto en todo esto?

– [risas] Yo creo que nada. Aunque nosotros decimos medio en broma «te lo digo de hígado» en lugar de «te lo digo de corazón», la verdad es que es algo de las escuelas hipocráticas, de los humores, que una relación con la verdad científica actual.

– Todos sabemos que el corazón bombea sangre, los pulmones introducen el oxígeno en el cuerpo, el estómago digiere la comida… Pero la función del hígado no está tan clara para los legos. ¿Cómo definir lo que hace el hígado en una sola frase?

– Muy fácil. El hígado es la fábrica del organismo. Es el encargado de producir la inmensa mayoría de las proteínas que conforman nuestro cuerpo y destruye la inmensa mayoría de los productos de degradación que tiene que eliminar nuestro cuerpo. Por tanto, es la fábrica y el encargado de reciclar nuestros desechos. Es un órgano único, el de más volumen del organismo y el órgano más noble.

– ¿Hay que tener hígados para ser hepatólogo en España?

– No hay que tenerlos. La hepatología española está a la vanguardia de la mundial, es de los países donde más ha avanzado esta especialidad, y esto se debe en gran medida al Hospital Clínic de Barcelona, que tuvo y sigue teniendo un grupo muy importante de hepatólogos de referencia mundial, y eso ha creado una escuela que en España hace que los hepatólogos seamos reconocidos a nivel internacional como referentes en muchos aspectos. Le doy dos o tres ejemplos.

Uno: hepatitis C. España es el país –solo por detrás de Islandia, que es un país muy pequeño– más avanzado en la eliminación de esta enfermedad en el mundo. Esto quiere decir que, probablemente, seremos el primer país del mundo en eliminar la hepatitis C. Segundo: España es el primer país del mundo en número de trasplantes hepáticos por habitante. Tiene menos que Estados Unidos, obviamente, pero por habitante es el primero con mucha diferencia.

Tercero: en la esteatohepatitis no alcohólica o enfermedad metabólica del hígado producida por la grasa, que es la más relevante y la que lo será en el futuro, España es pionera en su investigación. Yo creo que, claramente, nuestra especialidad es una especialidad preferente en nuestro país.

– ¿Cómo está el hígado de los españoles?

– Esta es buena pregunta [risas]. El hígado de los españoles goza de una salud regular. En España hay dos enfermedades, las más importantes. Una es la enfermedad producida por el alcohol: en nuestro país se consume mucho y, por lo tanto, la incidencia y prevalencia de la enfermedad por alcohol es alta.

Como buen país mediterráneo, quien bien bebe, bien come, y por tanto también la enfermedad por depósito de grasa en el hígado es muy prevalente, a pesar de que no haga tanto daño como en otros países porque la dieta española es un poco mejor, pero está empeorando. Esas dos condiciones hacen que la salud del hígado de los españoles sea regularcita. Se puede mejorar.

– ¿Cómo ha afectado la Covid a los pacientes de hígado?

– Afectó a todos los servicios, todas las enfermedades y todos los enfermos. Nosotros hicimos un estudio y sabemos cómo afectó en la primera ola. Fue dramática: las consultas disminuyeron un 90%. Disminuyeron los procedimientos asociados (endoscópicos, terapéuticos) en más de un 90%. Aproximadamente, el 25% de los gastroenterólogos españoles se dedicaron a la zona Covid; más de la mitad de los residentes estuvieron en la zona Covid y, en los dos primeros meses de la pandemia, se infectaron más del 10% de los médicos de aparato digestivo en España.

Pasado el sofocón de la primera ola, la repercusión que está teniendo es un poco más difícil de cuantificar. Lo vamos a saber, porque lo estamos analizado desde la Sociedad Española de Patología Digestiva, pero se han producido retrasos en el diagnóstico, fundamentalmente, de los procedimientos endoscópicos, que ha hecho que se retrase el diagnóstico de algunos tumores, se han retrasado otros procedimientos para la detección de enfermedad inflamatoria intestinal… Es decir, se ha sufrido mucho, y los pacientes siguen sufriendo. Las consecuencias definitivas del Covid no las veremos hasta el año que viene, porque los retrasos se van acumulando en un sistema de salud como el nuestro.

– Una gran parte de los medicamentos suele tener el daño hepático como efecto secundario. ¿Es el hígado el órgano más delicado?

– No es por delicado, es porque el hígado es la fábrica, donde los productos químicos se tienen que transformar, y una parte importante de los medicamentos tiene que transformarse en el hígado, o bien para activarse o, lo que es más importante, para que el fármaco se pueda eliminar. Por lo tanto, no es sorprendente que uno de los órganos diana del daño de los medicamentos sea el hígado, porque casi todos tienen algún proceso de transformación allí.

– Los descubridores de la hepatitis C recibieron el último Premio Nobel de Medicina y Fisiología. ¿Será el fin de la hepatitis C el mayor éxito de la medicina del siglo XXI?

– No lo sé, pero desde luego será un hito histórico. Es una enfermedad que, cuando yo estudié, no existía (o no se conocía), y cuando me jubile espero que tampoco exista. Que una enfermedad infecto-contagiosa se elimine en una sola generación es un hito histórico. Lo que ha pasado con la hepatitis C es, sin duda, una de las señas de identidad de la medicina traslacional.

Uno de los descubridores, Harvey James Alter, lo que hizo fue observar que, a las personas que les habían puesto sangre, algunas tienen una hepatitis, y las siguió durante 20 años hasta que finalmente se descubrió el virus. Tuvo una gran perseverancia para observar durante más de 20 años a los pacientes e investigar en laboratorio; mientras, el virus se le mostraba esquivo. Él le dedicó un poema a ese virus tan esquivo y dice que algún día dará con él, porque intuye que es un virus pero no lo consigue demostrar.

El virus C era la causa más importante de cirrosis, de cáncer de hígado y de trasplante hepático en el mundo. Nosotros llevamos dando tratamientos curativos desde hace muchos años, pero desde 2015 ha caído de una forma tan espectacular que no solo se benefician los pacientes de hepatitis C sino que tenemos más hígados disponibles para pacientes con otras patologías. Es decir, se están beneficiando otras personas. En España eran casi 500 personas al año que tenían hepatitis C complicada y, de esos, han desaparecido casi todos. Como el número de donantes sigue siendo el mismo, hay disponibilidad para trasplantar a otras personas que no hubieran accedido en caso contrario.

– ¿Qué ha hecho bien España, y especialmente Cantabria, para estar a la cabeza de la eliminación de la hepatitis C en el mundo?

– Se han hecho tres cosas. Primero, España hizo un plan estratégico, en el que tuve la oportunidad de participar, en 2015, que ha sido extraordinario. Esta es una de esas cosas que siempre criticamos a los políticos, y el entonces ministro Alfonso Alonso nos ayudó absolutamente en todo, y todo lo que creíamos que se debía a hacer se hizo.

Éramos un país con 100.000 personas con hepatitis C conocidas, que eran candidatas a tratarse con un medicamento que costaba 50.000 euros por paciente. Eso podía destrozar la economía de cualquier país. En ese momento, se desarrolló un plan en el que colaboramos en la parte científica, y él, sin que nosotros lo supiéramos y dándonos vía libre a la parte científica, negoció con la industria una solución económica yo diría que muy razonable. Eso fue un escopetazo para el tratamiento: se pasó de tratar pocos cientos de pacientes al año con terapias de poco rendimiento, a tratar 40.000-50.000 personas al año.

Ese fue el primer hito. El segundo es que los hepatólogos españoles tuvimos muchas iniciativas para tratar a poblaciones especialmente vulnerables, donde era muy frecuente tener a población con hepatitis C. Nosotros hicimos la primera experiencia del mundo en eliminar el virus de una cárcel, en este caso la del Dueso. Si la prevalencia de la infección en la población general era del 1%, en las cárceles era del 20%. Fuimos 15 personas del hospital a la cárcel y diagnosticamos en tres días al 100% de los internos de la prisión, en el siguiente mes empezamos el tratamiento de todos los internos de forma simultánea. En unos pocos meses no había nadie infectado por el virus de la hepatitis C. A todos los que entraban se les miraba y se les trataba de forma inmediata para que no lo contrajeran.

Es uno de los proyectos más bonitos en los que yo he participado, se ha extendido a toda España y ahora la prevalencia ha pasado del 20% al 1%. Tener cero es imposible porque está entrando y saliendo gente continuamente, pero ha pasado a tener una prevalencia igual o inferior a la de la población general, que es algo espectacular.

– No es en la única población vulnerable con la que ha trabajado para detectar la enfermedad.

Hemos trabajado en una población que casi nadie en el mundo reconoce, que son las personas que están condenadas por sentencia judicial pero no han ingresado en prisión, sino que se una condena sustitutoria. Hemos ido a los centros de inserción social, donde se les pone el trabajo comunitario que tienen que hacer, estudiamos en tiempo real si tienen hepatitis C, y al que es positivo en uno solo día le diagnosticamos e iniciamos el tratamiento. Esto ha tenido un impacto enorme, y además hemos conseguido que la Dirección General de Instituciones Penitenciarias pueda considerar su tratamiento (esto ya se hacía en las enfermedades mentales) como parte de su rehabilitación. Las pruebas pueden computarse por días que le quedan de trabajo social.

También hemos trabajado con personas que han consumido droga, personas que tienen sexo en grupo, chemsex, etc. Se ha trabajado en muchísimos grupos que cuantitativamente son pequeños pero importantes ya que son foco de infecciones. Y eso es lo que ha hecho que España esté tan avanzada.

El último proyecto que hemos conseguido aquí se basa en analizar, de nuevo, en 50.000 personas de la comunidad, cuántas todavía tienen hepatitis C y no lo saben. A pesar de todas las campañas sigue habiendo algunas personas. Eso explica por qué España está tan bien situada y por qué en Cantabria tiene una cifras muy buenas: gracias a un acuerdo con el Gobierno autonómico tenemos un plan de eliminación por el cual toda la población de entre 40 y 70 años se les recomienda que se mire, al menos una vez en la vida, de la hepatitis C…

– Las dos personas que le han echado más hígados a nivel político para acabar con la hepatitis C han sido Alfonso Alonso y Miguel Ángel Revilla, entonces.

– Pues a Revilla no le voy a poner ahí, no porque no le quiera, sino porque no lo empezó él sino que lo ha seguido. Lo empezó el Gobierno anterior, con María José Sáenz de Buruaga, que hizo una apuesta por tratar la hepatitis C. Nosotros fuimos el primer hospital nacional que tratamos con el medicamento sofosbuvir, a un precio escandaloso. Fue la primera comunidad que nos autorizó a tratar con ese medicamento, que no estaba aprobado en España por aquel entonces, se adquiría como medicamento extranjero para enfermos muy avanzados. Se lo dimos a 15 pacientes en el año 2014, cuando no estaba autorizado. Nosotros habíamos participado en los primeros ensayos mundiales, teníamos ya cierta experiencia.

– ¿Cuánto cuesta ahora el tratamiento para la hepatitis C?

– No voy a decir que es barato, pero está en unos 4.000 euros. El precio original que se pagó en España fue de 100.000 euros. Además, teníamos asesores de economía, porque esto era un problema de escala. Desde abril de 2015 hasta ahora habremos tratado hasta ahora en torno a 150.000 personas, era un problema de salud pública. Creo que las compañías entendieron que, haciendo una economía de escala, los números salían. Es un ejemplo a aplicar en otras enfermedades.

– Una presentación de una asociación para el estudio de hepatitis víricas que contaba con la presencia del actor Carmelo Gómez.

– Fue una campaña que hicimos con la Alianza para la Eliminación de Hepatitis Víricas. Somos 17 asociaciones científicas y de pacientes cuyo objetivo común es la eliminación de las hepatitis víricas. Los españoles somos poco propensos a utilizar nuestra enfermedad para ayudar a otras personas que estén pasando por lo mismo, algo que se usa mucho en el mundo anglosajón.

– Lo decía porque hay famosos que apadrinan ciertas causas para ciertas enfermedades, pero el hígado sigue teniendo ese estigma relacionado con el alcohol. ¿Sigue existiendo ese estigma?

– Sí, en el hígado sigue existiendo el estigma del alcohol y, en el caso de las hepatitis, el de las drogas. Juan Luis Guerra hablaba de que se le ha subido la bilirrubina por el mal de amores. El hígado tiene muchísimo estigma. En el 2020, la enfermedad producida por la grasa en el hígado la hemos cambiado de nombre para evitar la palabra alcohol. Se llamaba ‘enfermedad por depósito de grasa no asociada al consumo de alcohol’. Aunque no estuviera asociada, ya llevaba la palabra alcohol en el nombre, y eso hacía que muchos sujetos no quisiera ni decir que la tenían. En castellano ahora se llama esteatosis hepática metabólica, que es grasa en el hígado producida por un problema metabólico. Eso mejora la percepción de la enfermedad claramente.

– No parece que la culpa sea del paciente.

– Claro. Yo creo que esta es una idea en nuestra civilización judeocristiana, la de la culpa. Las enfermedades surgen porque uno se porta mal, es una idea antigua, de origen judeocristiano. Uno puede contribuir al desarrollo de una enfermedad, pero nosotros tratamos a los pacientes independientemente de la culpa.

– ¿Cómo se ve la sanidad española desde una ciudad de la periferia como Santander?

– La Covid ha demostrado tres cosas, y no todas buenas. Uno: España tiene un sistema sanitario hospitalario bastante fuerte, bueno, que además tiene una enorme capacidad de adaptación, se puede modular, es capaz de transformarse en días para atender una enfermedad desconocida. La Covid nos enseñó cómo los médicos que no son de respiratorio somos capaces de atender una enfermedad respiratoria, y esto es bueno.

Pero, al mismo tiempo, tiene una estructura de atención primaria que ha estado abandonada desde hace muchos años, y que ha salido muy debilitada de la Covid, se ha visto que tiene enormes limitaciones y claramente es un área que hay que transformar, desde mi punto de vista, de forma radical, y esto exige mucho dinero.

Tercero: España no tiene salud pública como tal. La salud pública española es muy ineficiente. Siento que algunos compañeros míos se pueden enfadar pero es muy ineficiente. No hay un sistema de vigilancia epidemiológica propia de un país moderno, y esto es otra lección que tenemos que aprender claramente. Esto es una visión particular pero veo que la comparte mucha gente. El sistema es bueno en su conjunto, no es tan bueno como nos repetimos machaconamente, y tiene áreas de mejora.

– ¿Qué es lo que aconseja para cuidar el hígado a los españoles?

– Lo que aconsejamos siempre los médicos, que somos muy pesados pero es cierto: hay que hacer una vida saludable, y eso significa dieta mediterránea, un poco de ejercicio físico todos los días y poco más. Si tenemos un cuerpo sano, el hígado también estará sano, y esto es especialmente cierto ahora que una de cada cuatro personas tenemos un exceso de grasa en el hígado.

Una dieta sana, mediterránea, y ejercicio físico, el mejor consejo que se puede dar, muy sencillo y que se puede dejar para este órgano y para otros.

– ¿Deja beber a sus pacientes una copa de vino al día?

– Yo les dejo beber lo que quieran. Una unidad de alcohol al día parece no perjudicial, pero nuestro mensaje es el mismo: cualquier cantidad de alcohol es nociva. Lo que puede ser es no muy nociva. No vemos la bondad de ninguna dosis de alcohol. Vemos que puede no hacer daño, pero no vemos la bondad de beber alcohol.

*El hígado es uno de los órganos más grandes del cuerpo humano. Pesa 1,5 kilos, más o menos lo mismo que el cerebro, y participa en más de 500 procesos metabólicos, desde la fabricación de hormonas y proteínas hasta filtrar toxinas y transformar la glucosa en glucógeno para poder almacenarla. Al contrario que casi todos los órganos, tiene la capacidad de regenerarse. El trasplante de hígado es el segundo más realizado en España tras el renal, con 1.043 operaciones el año pasado. Se calcula que hace 15 años había medio millón de personas con el virus de la hepatitis C en España. En 2030 se calcula que esta enfermedad quedará erradicada en nuestro país.